急性胰腺炎的诊断与治疗

发布于:2021-06-11 05:14:03

急性胰腺 炎的诊断 与治疗 概 念 ? 急性胰腺炎(AP)是指多种病因引 起的胰酶激活,继以胰腺局部炎症 反应为主要特征,伴或不伴有其他 器官功能改变的疾病。 ? 临床上表现为急性、持续性腹痛 (偶无腹痛),血清淀粉酶活性增高 ≥正常值上限3倍, 病 *胆道*疾病 酒精 胰管阻塞 因 代谢* 药物 感染及全身炎症反应 十二指肠降部疾病 手术与创伤 急性胰腺 炎致病因 素 a1-抗胰蛋白酶缺乏症 其他 ? 药物中如肾上腺糖皮质激素、 噻嗪类等可使胰液的分泌及粘 稠度增加。 ? (甲硝唑、四环素、红霉素、利 胆胰系统 发病机制 胰管内高压 腺泡细胞内Ca2+上升 溶酶体提前激活酶原 胰酶消化胰腺自身 胰管系统 临床分型 轻度 急性胰腺炎 (MAP) 具备AP的 临床表现和 生化改变; 不伴有器官 功能衰竭及 局部或全身 并发症; 中度 急性胰腺炎 (MSAP) 具备AP的临 床表现和生化 改变;伴一过 性器官功能衰 竭(48H内自 行恢复)或伴 局部或全身并 发症而不存在 持续器官功能 重度 急性胰腺炎 (SAP) 具备AP的 临床表现和 生化改变且 伴有持续器 官功能衰竭。 临床表现 腹痛 局部并发症 01 02 03 04 全身并发症 器官功能衰竭 临床表现 ?腹痛 是AP的主要症状,多为急性发作, 位于上腹部,以剑突下为中心,常 向背部放射,呈持续性,少数无腹 痛,可伴有腹胀及恶心、呕吐。发 热、黄疸者多见于胆源性胰腺炎。 临床表现 ?局部并发症 (1)急性液体积聚 (2)急性坏死物积聚 (3)胰腺假性囊肿 (4)包裹性坏死 (5)胰腺脓肿 (6)其它:胸腔积液,胃流出道 临床表现 液体积聚 消化道出血 ARDS 胰性脑病 高血糖 心肌损害 DIC ARF ACS 休克 全身并 发症 ?腹腔内压力(腹内压)升高至一定程 度,引起心血管、肺、肝、肾、胃 肠及中枢神经等多器官功能* 称为ACS。 ?正常人(轻度负压至6.5mmHg); ?腹内压> 20mmHg 或25 mmH2O ACS(腹腔间隔室综合 症) Burch腹内高压分级体 系 膀胱内压 分级 Ⅰ Ⅱ Ⅲ (mmH2O) 10-15 16-25 26-35 处理 维持正常血 容量 维持正常 血容量+严 密监测 考虑行减压 临床表现 ?器官功能衰竭 AP的严重程度主要取决于器官 功能衰竭的出现及持续时间(是否 超过48h),出现2个以上器官功 能衰竭称为多器官功能衰竭。呼吸 辅助检查 血清淀粉酶活 性高低与病情 不呈相关性。 患者是否开放 饮食和病情程 度的判断不能 单纯依赖于血 清淀粉酶是否 降至正常,应 综合判断。 淀 粉 酶 脂 肪 酶 血清脂肪酶活性 测定具有重要临 床意义,尤其当血 清淀粉酶活性已 经下降至正常,或 其他原因引起血 清淀粉酶活性增 高,血清脂肪酶活 性测定有互补作 用。 反映SAP病例生理变化的 实验室检测指标 检测指标 病理生理变化 白细胞↑ C反应蛋白>150mg/L 血糖(无糖尿病病史) >11.2mmol/L TB、AST、ALT↑ 白蛋白↓ BUN、肌酐↑ 血氧分压↓ 血钙<2mmol/L 炎症或感染 炎症 胰岛素释放减少、胰高血 糖素释放增加、胰腺坏死 胆道梗阻、肝损伤 大量炎性渗出、肝损伤 休克、肾功能不全 成人呼吸窘迫综合症 Ca2+内流入腺泡细胞,胰 诊 断 急性胰腺炎 确定急性 胰腺炎 确定 MAP、 MSAP及 SAP 急性胰腺炎分级诊断 MAP 脏器衰竭 APACHEⅡ CT评分 局部并发症 死亡率(%) ICU监护需 要率(%) 无 <8 <4 无 0 0 MSAP SAP <48小时内 >48小 恢复 时 >8 可>8 >4 可>4 可有 有 1.9 36-50 21 81 治疗原则 急性胰腺炎治疗的俩大任务: ?寻找并去除病因;?控制炎症。 急性胰腺炎,即使是SAP,应 尽可能采用内科及内镜治疗。临床实 践表明,重症急性胰腺炎时经历大的 手术创伤将加重全身炎症反应,增加 监护 减少胰液分泌 器官支持 急诊内科或外科手术 治疗去除病因 治 治疗 疗 营养支持 营养和抗感染 胰腺局部并发症 择期内镜、腹腔镜或 手术去除病因 镇痛 患者教育 治 疗---发病初期 目的是纠正水、电解质紊乱, 发病初期的处理和监护: 支持治疗,防止局部及全身并发症。 内容包括:血、尿常规测定,粪便隐 血、肾功能、肝脏功能测定;血糖 治 疗---器官支持 液体复苏 呼吸功能支持 肾功能支持 其他器官功能的支持 器 官 支 持---液体复苏 ? 液体复苏 旨在迅速纠正组织缺氧,也 是维持血容量及水、电解质*衡的 重要措施。如心功能允许,在最初 的48小时静脉补液量及速度约200250ml/h,或尿量维持在 器 官 支 持---呼吸功能支 持 ? SAP发生急性肺损伤时给予鼻导管 或面罩吸氧,维持氧饱和度在95% 以上,要动态监测患者血气分析结 果。 ? 当进展至ARDS(AP的严重并发 器 官 支 持---肾功能支持 ? 急性肾功能衰竭主要是支持治疗,稳定血流 动力学参数,必要时透析。 ? 持续性肾脏替代疗法(CRRT)的指征是: 1、伴急性肾功能衰竭,或尿量≦0.5mL/ (kg.h); 2、早期伴2个或2个以上器官功能衰竭; 器 官 支 持---其他器官功 器官损伤 能的支持 支持治疗 保肝药物 肝素 肝功能异常 弥散性血管内凝血 上消化道出血 质子泵抑制剂 治 疗---减少胰液分泌 减少胰液 分泌 抑制胃酸 禁食 生长抑素 及其类似 物 治 疗---预防和抗感染 ?预防胰腺感染: ?导泻清洁肠道:33%硫酸镁每 次30-50ml/次或芒硝。 ?尽快恢复肠内营养,减少细菌 移位。 抗生素的使用

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